声明书

声明人：×××，男/女，××××年××月××日生，×族，……（写明工作单位和职务或职业），住……。联系方式：……。

法定代理人/指定代理人：×××，……。

委托诉讼代理人：×××，……。

（以上写明声明人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

本人/本方在你院（××××）……号……（写明当事人和案由）一案中，放弃全部诉讼请求/放弃第×项诉讼请求：……（写明放弃诉讼请求的具体内容）。

特此声明。

此致

鸡西市梨树区人民法院

声明人：（签名或者盖章）

××××年××月××日