民事反诉状

反诉原告（本诉被告）：×××，男/女，××××年××月××日生，×族，……（写明工作单位和职务或职业），住……。联系方式：……。

法定代理人/指定代理人：×××，……。

委托诉讼代理人：×××，……。

反诉被告（本诉原告）：×××，……。

……

（以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

反诉请求：

1、

2、

……

事实和理由：

……

证据和证据来源，证人姓名和住所：

……

此致

鸡西市梨树区人民法院

附：本反诉状副本×份

反诉人：（签名并捺印）

××××年××月××日