行政复议申请书

    申请人：

    被申请人：

    申请人因不服被申请人＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日作出的＿＿＿具体行政行为，向＿＿＿机关提出复议申请，要求＿＿＿＿＿＿。事实及理由：

    ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

    ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

    此致

    （受理复议申请的行政机关）

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                                                                      年   月   日

    附：1.申请书副本＿＿份

    2.证据＿＿份