遗               嘱

    立遗嘱人：

    我因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，特立此遗嘱，对＿＿＿作如下处理：

    一、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

    二、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

    三、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

    本遗嘱一式＿份，由＿＿各执一份，存＿＿＿公证处一份。

    本遗嘱由＿＿＿＿监督执行。

                                                               立遗嘱人：

                                                               证明人：

                                                               代书人：

                                                            年  月   日