行政申诉状

    申诉人：

    申诉人因＿＿＿＿一案，不服＿＿＿＿人民法院＿＿年＿＿月＿＿日（  ）字第   号判决，现提出申诉。

    请求事项：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

    事实与理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

    此致

    梨树区人民法院

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                                                                          年    月    日

    附：原审判决书（或裁定书）＿＿＿＿份