行政起诉状

    原告：

    被告：

    诉讼请求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

    事实和理由：

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    证据及其来源，证人姓名和住址：

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    梨树区人民法院

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                                                                     年    月    日

    附：相关证据及材料。