民事反诉状
反诉人（本诉被告）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
被反诉人（本诉原告）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
反诉人就＿＿＿＿一案，对被反诉人提起反诉。
反诉请求：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 事实与理由＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
证据及其来源，证人姓名和住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
此致
鸡西市梨树区人民法院
反诉人：
年 月 日
附：反诉状副本＿＿＿＿＿份。
其他证明文件＿＿＿＿份。
