刑事自诉状

    自诉人：

    被告人：

    案由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

    诉讼请求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

    事实和理由：

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    证据及其来源，证人姓名和地址：

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    此致

鸡西市梨树区人民法院

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    附：相关证据材料。